Wniosek o dofinansowanie 
zakupu podręczników w roku szkolnym 2016/2017
dla uczniów posiadających orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego

(dotyczy tylko uczniów słabowidzących, słabosłyszących, 
z niepełnosprawnością ruchową, w tym afazją, z autyzmem, w tym z zespołem Aspergera, niesłyszących, z niepełnosprawnością intelektualną w stopniu lekkim, z niepełnosprawnością intelektualną w stopniu umiarkowanym lub znacznym oraz uczniów z niepełnosprawnościami sprzężonymi, w przypadku gdy jedną z niepełnosprawności jest niepełnosprawność wymieniona wyżej, posiadających orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego, o którym mowa w art. 71b ust. 3 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty, uczęszczającym  w roku szkolnym 2016/17 do szkół dla dzieci i młodzieży)

I. Dane wnioskodawcy:
1. Imię i nazwisko …………………………………………………….………………… 
2. PESEL …………………………………………………………….………………….. 
3. Adres zamieszkania ……………………………………………….………………….. 
4. Numer telefonu …………………………………………………….………………… .
 
II. Dane osobowe ucznia:
1. Imię i nazwisko ucznia ……………………….………………………………………..
2. Imiona rodziców………………………………………………………………………. 
3. Data i miejsce urodzenia ……………………………………………………………....
4. Adres zamieszkania ……………………………………………………………………

III. Nazwa i adres szkoły, do której uczeń uczęszcza ……………………………………
…………………………………………………………………………………………….
Uczeń w roku szkolnym 2016/17 uczęszcza do klasy ……………………………….......

IV. Oświadczam, że przedstawione dane, które potwierdzam własnoręcznym podpisem, 
są zgodne ze stanem faktycznym.
 
V. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych wyłącznie dla potrzeb programu pomocy materialnej dotyczącej dofinansowania zakupu podręczników.

VI. W załączeniu kopia orzeczenia o potrzebie kształcenia specjalnego, o którym mowa w art. 71b ust. 3 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty.

……………………………..                                                                    …………………………….
        Miejscowość, data	          Podpis  wnioskodawcy